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不良反应报告
填报说明
1. 药品不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
2. 当患者发生药品不良反应时请及时联系我们(0871-67441747)或填写云南植物药业有限公司药品不良反应/事件报告表(表中带*的项目为必填项),所有信息仅用于对药品不良反应的分析与评价,患者的相关信息会严格保密。
患者信息
*
姓名:
性别:
男
女
年龄:
联系方式:
怀疑药品信息
*
药品名称:
批号:
用药原因:
*
用法用量:
用药开始时间:
(格式:2019/10/10)
用药结束时间:
不良反应
*
不良反应名称:
不良反应开始时间:
不良反应结束时间:
不良反应过程描述:
不良反应结果:
痊愈
好转
未好转
不祥
有后遗症
死亡
报告人信息
*
报告人姓名:
电话:
职业:
其他:
附件(药品照片、原始病例或其他相关材料)
格式要求:可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
上传附件
温馨提示:报告者信息为隐私信息,我公司将做好信息维护与保密。
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公司地址:
昆明新城高新技术产业基地
传真号码:
0871-67485968-2117
邮政编码:
650500
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